昨日，市人社局公布了《青岛市社会医疗保险住院定点医疗机构考核办法》，对市南区、市北区、李沧区、城阳区、崂山区、青西新区范围内承担社会医疗保险各类住院诊疗业务的定点医疗机构，执行社会医疗保险管理规定和履行社会医疗保险服务协议情况按年度进行考核评定。记者注意到，考核内容分为“医保管理考核”和“绩效目标考核”两部分组成。在“医保管理考核”中对冒名住院、挂床住院、叠床住院等骗取医保费行为，都纳入了扣分项。


考核不合格限期整改


　　据了解，考核内容中的“医保管理考核”主要考核定点医院每年度执行医保政策规定、履行医保服务协议的情况；“绩效目标考核”则主要考核定点医院每年度各项客观指标的完成情况。年度考核总分100分，“医保管理考核”和“绩效目标考核”各占50%。


　　记者翻看具体考核内容发现，“医保管理考核”中的多项都涉及到参保人的就医质量和医保报销额度。据了解，这一考核采取普遍检查、重点检查、结算审核、网络监控、年终检查等多种方式相结合的办法,对通过各种方式查实的问题记录在案,全部纳入年度考核。而最终的年度考核结果与诚信单位评定、服务协议续签、考核保证金扣拨以及医疗费总额控制预决算直接挂钩。


　　对考核得分在60分以下不及格的定点机构，人社局将全额扣除定点医院考核保证金。给予1到2个月的限期整改时间,整改期间暂停医保结算,待整改到位并通过社会保险经办机构验收后，才能恢复医保结算;整改不到位的,中止或不再签订新年度医疗服务协议,停止医保业务。


叫停“多开药开贵药”


　　记者翻阅“医保管理考核”标准发现，考核内容一共分为基础管理、信息网络管理、就医管理、费用结算管理、财务管理、医保质量管理、其他共七项。在信息网络管理中，对于因医院原因造成医保信息数据上传不及时、不准确，导致参保人结算错误的，每发现一例扣1分。没有按照要求实现即时联网结算或医疗服务实施监控的，则直接扣除2到5分。


　　在涉及到参保人切身的利益，则把众多涉嫌骗保等行为都纳入了扣分项，其中既包括违反医疗保险带药、检查相关规定，超量开药或检查的行为，也包含了冒名住院、挂床住院、叠床住院、分解住院等骗保行为。此外，不执行门诊大病专项管理制度和无正当理由拒绝为参保人员提供医疗服务同样属于扣分行为。


　　在费用结算管理中，对广受诟病的“多开药开贵药”行为，也一一列出。其中要求，为医保患者提供统筹支付范围外药品、耗材、医疗服务项目和服务设施，未签订 “特需医疗服务协议书”的，每例扣1分。


名词解释


挂床住院


　　挂床住院又称为假住院，按照规定，一般不在医院里住或是连续三天以上没有诊疗费费用就称为挂床。对于一些医疗资源紧张的大医院而言，挂床住院会占用医院有限的床位资源，导致床位紧张，真正需要住院的病号住不上院。另一方面，对于参保人而言，挂床住院还会套取医保报销费用，造成医保费用的无故浪费。
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