青岛拟提高门诊大病报销和医疗费起付线标准

记者从市医保局获悉，日前，青岛市医疗保障局、青岛市财政局、青岛市卫生健康委联合下发《关于调整我市社会医疗保险相关政策促进分级诊疗体系建设有关问题的通知（征求意见稿）》。据意见稿，青岛拟提高居民医保门诊大病报销标准，并将调整有关定点医院医疗费医保起付线。

据悉，本次医保相关政策调整主要为进一步提高参保人医疗保障水平，优化医疗资源配置，提高医保基金使用效益，促进“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”分级诊疗模式基本形成。

居民医保参保人在社区医疗机构办理门诊大病可再报销30％

意见稿显示，我市城乡居民医疗保险参保人，办理门诊大病证并选择一级医院（社区医疗机构）作为定点单位的，其超过核定病种最高支付限额以上部分的医疗费，由医疗保险基金再报销30％。

按照国家和省统一部署，加快推进职工医保个人账户功能转化，进一步完善门诊保障制度。

6家三甲医院医疗费医保起付标准将提高至1000元

我市社会医疗保险参保人在青岛大学附属医院、青岛市市立医院、青岛市中心医院、青岛市海慈医疗集团、山东大学齐鲁医院、中国人民解放军第971医院等6家三级甲等医院发生的住院和门诊大病医疗费，起付标准调整为1000元。

其他三级医院仍按照每年800元标准执行，二级医院下调为400元，一级医院（含社区卫生服务机构）仍按照每年200元标准执行。

参保人市内、市外转诊报销比例都将调整

我市社会医疗保险参保人因病需到三级医院住院治疗，并由我市1家综合医院（名单见附件）出具转诊同意书的，其在三级医院发生的应由大病保险支付费用的报销比例，提高2个百分点。市医疗保险经办机构统一制作市内转诊单，并健全网络上传和备案制度。因同一疾病需再次到转诊医院治疗或复查的，其首次转诊核定手续半年内有效，超过半年的需再次办理转诊手续。

我市社会医疗保险参保人离开本市就医时，需经本市相关医院（名单见附件）进行转诊审核。经审核同意办理异地转诊的，其住院医疗费比照本市同级医院降低5个百分点予以报销。未经审核同意，在异地医保定点医院住院治疗，医疗总费用达到4万元及以上的，比照本市同级医院降低10个百分点予以报销；医疗总费用4万元以下的，比照本市同级医院降低20个百分点予以报销。费用报销可实行异地联网结算。

此外，意见稿在鼓励开展双向转诊、深化医保支付方式改革、完善相关考核办法、加强配套管理工作等方面也做了详细调整。

对按规定办理市内转诊住院的，转诊前后两次住院视同一次住院收取起付标准，其中基层转上级医院的补差收取起付线，下转患者免收起付线。建立转出转入医院联动机制，对经基层医院同意上转的患者建立“绿色通道”，适当预留相应床位优先安排住院；上级医院对下转患者提供跟踪治疗方案，优先安排后续康复医疗及长期医疗护理等服务。各区市医联（共）体内部应建立健全基层首诊、双向转诊优惠保障制度。

在考核方面，各区（市）医保经办机构要对承担转诊核定任务的医院以及相关三级医院分别进行考核，努力控制转诊率。可参照《关于印发青岛市分级诊疗制度建设实施方案的通知》精神，对“青岛市县（市）域内住院诊疗病种参考目录”110个病种的上转率和三级医院收治率进行考核。上述病种转诊率过高的区域医院，以及收治率过高的三级医院，应在年度结算指标安排上予以相应扣减。

附件：

承担基层转诊核定职责的医疗机构名单。（本名单将实时调整）

青岛市承担异地转诊业务医院名单。（本名单将实时调整）